fbpx

Inschrijfformulier

    Hoeveel tijd heb je het afgelopen jaar vrij moeten nemen van werk en je dagelijkse activiteiten? (verplicht)

    Wat heb je in het verleden gedaan om je klachten te verminderen? (verplicht)
    HuisartsZelfzorgAlternatieve GeneeskundeNietsAnders

    Welke voedingsmiddelen eet je vaak? (verplicht)
    FrisdrankSuikervrije frisdrankGeraffineerde suikerAlcoholFastfoodGlutenZuivelKoffieGeen van de bovengenoemde

    Volg je op het moment een bepaald voedingspatroon? (verplicht)
    PaleoGAPSLactose-vrijVegetarischVeganBloed typeRauwSuikervrijGlutenvrijAnders

    Welke percentage van je avondmaaltijden worden thuis bereid? (verplicht)

    Hoe vaak heb je een stoelgang? (verplicht)

    Consistentie van de stoelgang, er zijn meerdere antwoorden mogelijk (verplicht)
    Zacht & goed gevormdVaak drijft hetMoeilijk te eliminerenDiarreeWaterigLang en dunSmal en hardNiet waterig maar wel heel zachtSoms hard en soms zachtWisselende ontlasting

    Kleur van de stoelgang, er zijn meerdere antwoorden mogelijk (verplicht)
    BruinHeel donker of zwartGroenigIk zie bloed erinVeranderlijkGeelLicht bruinLichte kleur (kalk)VettigGlimmend

    Kruis aan wat voor jou van toepassing is met betrekking tot je gezondheid: (verplicht)
    KankerHart- en vaatziekteHepatitisGeslachtsziekteDiabetesHoge bloeddrukHoge cholesterolNier ziekteSchildklier probleemDepressieAstmaAllergieënBloedarmoedeChronische schimmelinfectiesHersenschudding of hoofd letselEet stoornisAnders

    Ervaar je ooit het volgende, er zijn meerdere antwoorden mogelijk: (verplicht)
    Korte termijn geheugenverliesVerminderde focus of concentratieCoördinatie en evenwicht problemenProblemen met een verlies van controle (geen remming)Niet kunnen organiserenMoeite met plannen (altijd te laat of het vergeten van afspraken)StemmingswisselingenMoeite om woorden te vinden en je verhaal te vertellenWazig hoofdMinder effectief en productief thuis/op school/op het werkMinder verantwoord bijv. het vergeten de oven uit te zetten

    Chat openen
    1
    Welkom bij Daisy's Yellow Pepper! Waar kan ik jou mee helpen?