fbpx

Registration form

    How much time have you had to take time off from work and your daily activities over the past year? (mandatory)

    What have you done in the past to reduce your complaints? (mandatory)
    HuisartsZelfzorgAlternatieve GeneeskundeNietsAnders

    Which foods do you eat often? (mandatory)
    FrisdrankSuikervrije frisdrankGeraffineerde suikerAlcoholFastfoodGlutenZuivelKoffieGeen van de bovengenoemde

    Are you currently following a certain diet? (mandatory)
    PaleoGAPSLactose-vrijVegetarischVeganBloed typeRauwSuikervrijGlutenvrijAnders

    What percentage of your evening meals are prepared at home? (mandatory)

    How often do you have a bowel movement? (mandatory)

    Consistency of the stool, several answers are possible (mandatory)
    Zacht & goed gevormdVaak drijft hetMoeilijk te eliminerenDiarreeWaterigLang en dunSmal en hardNiet waterig maar wel heel zachtSoms hard en soms zachtWisselende ontlasting

    Colour of the stool, several answers are possible (mandatory)
    BruinHeel donker of zwartGroenigIk zie bloed erinVeranderlijkGeelLicht bruinLichte kleur (kalk)VettigGlimmend

    Tick what is applicable to you with regard to your health: (mandatory)
    KankerHart- en vaatziekteHepatitisGeslachtsziekteDiabetesHoge bloeddrukHoge cholesterolNier ziekteSchildklier probleemDepressieAstmaAllergieënBloedarmoedeChronische schimmelinfectiesHersenschudding of hoofd letselEet stoornisAnders

    Do you ever experience the following, several answers are possible: (mandatory)
    Korte termijn geheugenverliesVerminderde focus of concentratieCoördinatie en evenwicht problemenProblemen met een verlies van controle (geen remming)Niet kunnen organiserenMoeite met plannen (altijd te laat of het vergeten van afspraken)StemmingswisselingenMoeite om woorden te vinden en je verhaal te vertellenWazig hoofdMinder effectief en productief thuis/op school/op het werkMinder verantwoord bijv. het vergeten de oven uit te zetten

    Open chat
    1
    Welkom bij Daisy's Yellow Pepper! Waar kan ik jou mee helpen?